Porady

Zalecenia dla kobiet w ciąży

7 kwietnia 2020

ZALECENIA DLA KOBIET W CIĄŻY

W trakcie ciąży należy zwrócić szczególną uwagę na zabiegi higieniczne, zarówno te przeprowadzane w domu, jak i w gabinecie stomatologicznym.

• Zalecane jest szczotkowanie zębów pastą z fluorem po każdym posiłku. W sytuacji wystąpienia wymiotów, aby uniknąć lub zminimalizować ryzyko erozji szkliwa zalecane jest przepłukanie jamy ustnej wodą i odroczenie mycia zębów o mniej więcej pół godziny.
• Należy codzienne oczyszczać powierzchnie styczne nitką dentystyczną. W szczelinach międzyzębowych kryje się mnóstwo destrukcyjnych bakterii, których nie sposób usunąć zwykłą szczoteczką. Nitkowanie zapobiega pojawianiu się przebarwień oraz kamienia w przestrzeniach międzyzębowych. Zaniedbanie tego odbija się na kondycji całej jamy ustnej i może spowodować stan zapalny dziąseł.
• Stosowanie dostępnych roztworów lub tabletek do wybarwiania płytki nazębnej pomaga zlokalizować miejsca gorzej oczyszczane lub pomijane w trakcie zabiegów higienicznych.
• Zaleca się stosowania preparatów uwalniających fluor: pasta do zębów (o stężeniu 1500 ppm F-), bezalkoholowe roztwory do płukania jamy ustnej zawierające związki fluoru, np. w stężeniu około 200 ppm F- (raz dziennie) i 900 ppm F- (raz w tygodniu).
• Zalecane jest oczyszczanie powierzchni języka, ponieważ gromadzący się na nim nalot zawiera drobnoustroje, złuszczone komórki, które stanowią rezerwuar składników płytki nazębnej.
• Wskazane jest usunięcie aktywnych ognisk próchnicowych w jamie ustnej, leczenie stomatologiczne może być przeprowadzone w całym okresie ciąży, ale najkorzystniejszym czasem jest okres między 14 – 20 tygodniem ciąży.
• Należy pamiętać, aby pojawić się na wizytę kontrolną po porodzie.

Prawidłowe odżywianie podczas ciąży
• Ważne jest zachowanie odpowiedniego bilansu białkowo-węglowodanowo-tłuszczowego (z ograniczeniem ilości węglowodanów prostych: cukru, białego pieczywa), którego przestrzeganie zapobiega nadmiernej próchnicy u matki i stwarza optymalne warunki dla rozwoju zawiązków zębowych płodu.
• Dieta powinna być bogata w białko, wapń, fosfor, fluor i witaminy (A, C i D).
• Równie istotna jest ilość i częstotliwość spożywanych posiłków. Kobieta w ciąży nie powinna „jeść za dwóch”. Należy unikać podjadania między posiłkami oraz w nocy, ponieważ prowadzi to do ciągłego odkładania płytki nazębnej i spadku pH w jamie ustnej.
• Kobiety w ciąży powinny zwrócić uwagę na fakt, iż według literatury w 4. miesiącu życia płodowego zaczynają rozwijać się receptory smakowe płodu. Występujące w tym czasie upodobanie matki do słodyczy, może w przyszłości zwiększyć skłonność dziecka do słodkich pokarmów, a tym samym zwiększyć ryzyko powstawania próchnicy.

Leki przeciwbólowe w ciąży
Do ukończenia trzeciego miesiąca ciąży kobieta powinna unikać przyjmowania jakichkolwiek leków bez konsultacji z lekarzem prowadzącym ciążę(również przeciwbólowych). W pozostałych dwóch trymestrach farmaceuci zalecają stosowanie paracetamolu – najbezpieczniejszego leku przeciwbólowego.

Niepokojące objawy, które powinny skłonić do wizyty u dentysty
Przyszłe mamy nie powinny sie denerwować I stresować, zatem z wszelkimi niepokojącymi objawami powinny zgłosić się na kontrolę do gabinetu, aby wykluczyć lub leczyć powstałe schorzenia w jamie ustnej. Wzbudzać niepokój może:
• odczuwalny ból podczas jedzenia słodyczy;
• krwawienie z dziąseł podczas szczotkowania;
• zgrubienia w postaci guzów na dziąsłach;
• szybsze niż zwykle powstawanie kamienia nazębnego;
• nieprzyjemny zapach z ust;
• nadwrażliwość zębów na ciepło lub zimno.

hig. stom. Patrycja Piątkowska

Higiena jamy ustnej

7 kwietnia 2020

Szczotkowanie zębów jest podstawową metodą usuwania płytki nazębnej z powierzchni zębów.

Szczoteczka do zębów powinna być dobrej jakości, z włóknami syntetycznymi (nylonowymi) o średniej twardości. Nie powinna mieć wymyślnych kształtów (proste włosie szczoteczki jest bardziej efektywne).

• zalecaną metodą szczotkowania dla młodzieży i dorosłych jest technika obrotowo-wymiatająca, jest bardzo korzystna, gdyż oprócz oczyszczania masuje także dziąsła. Włosie szczoteczki ustawia się pod kątem 45˚ w okolice szyjek zębów skierowane do wierzchołków korzeni zębów, następnie wykonuje się ruch wymiatający w kierunku powierzchni żujących. W trakcie wymiatania można wykonać kilka delikatnych ruchów drgających. Na każdy odcinek uzębienia, który obejmuje zasięgiem główka szczoteczki opisany ruch należy powtórzyć 5-krotnie. Następnie szczoteczka przesuwana jest na kolejne zęby. Powierzchnie żujące oczyszczamy wykonując ruchy szorujące.
• Szczoteczkę należy wymienić gdy zauważymy oznaki zużycia włókien (wygięte włosie) .
• Zęby należy czyścić dwukrotnie w ciągu dnia po posiłkach. Szczególnie konieczne jest mycie zębów przed snem.

Nici dentystyczne i szczoteczki międzyzębowe
Do oczyszczania powierzchni stycznych i przestrzeni międzyzębowych zaleca się stosowanie nici dentystycznych lub szczoteczek międzyzębowych.

• Około 40 centymetrowy odcinek nici dentystycznej należy nawinąć na wskazujące palce obu rąk, następnie wprowadzić w przestrzeń międzyzębową przesuwając ją w kierunku góra- dół wzdłuż każdej powierzchni stycznej czyszczonej przestrzeni. Należy pamiętać, żeby za każdym razem wprowadzać czysty, nie postrzępiony fragment nici.

• Do oczyszczania niektórych przestrzeni międzyzębowych z płytki nazębnej nadają się doskonale szczotki międzyzębowe. Szczoteczkę międzyzębową umieszcza się w przestrzeni międzyzębowej ukośnie do dziąsła, następnie ostrożnie wyprostowuje i przesuwa, aby przeszła na wylot przez przestrzeń międzyzębową, a następnie wyciąga. Czynność tą należy wykonywać bez wywierania nacisku, trzymając uchwyt pod kątem 90° w kierunku zębów. Należy uważać, aby nie uszkodzić dziąsła gdyż centralny trzon szczoteczki wykonany jest z drutu. Rozmiar powinien być dobrany indywidualnie do kształtu i wielkości przestrzeni międzyzębowej. Szczoteczka powinna być wymieniana co 2- 4 tygodnie.

Istotnym elementem w codziennej higienie jamy ustnej jest oczyszczanie powierzchni języka, ponieważ gromadzący się na nim nalot zawiera drobnoustroje, złuszczone komórki które stanowią rezerwuar składników płytki nazębnej. Do czyszczenia powierzchni grzbietowej języka służą skrobaczki oraz specjalne szczoteczki.

Irygator
Dodatkowym urządzeniem uzupełniającym higienę jest irygator wodny. Służy do przepłukiwania przestrzeni międzyzębowych oraz kieszonek dziąsłowych. Jest to urządzenie wspomagające higienę jamy ustnej, bardzo korzystne dla tkanek przyzębia.. Przy pomocy prądu wodnego wytwarzanego przez irygator usuwane są resztki pokarmowe I płytka nazębna z trudno dostępnych miejsc.

Wybarwianie płytki nazębnej
Tabletki i roztwory do wybarwiania płytki nazębnej są przydatnym uzupełnieniem zabiegów higienicznych. Dzięki tym preparatom można zlokalizować miejsca gorzej oczyszczane lub pomijanie w trakcie zabiegów higienicznych.

hig. stom. Patrycja Piątkowska

Zęby mleczne

17 listopada 2015

 NIELECZONE ZĘBY MLECZNE

Uzębienie mleczne, mimo że przejściowe odgrywa istotną rolę w rozwoju całego narządu żucia. Przedwczesna utrata zębów mlecznych jest niekorzystna dla dziecka. Zęby mleczne „trzymają” miejsce dla zębów stałych, a ich obecność wpływa na proporcjonalny wzrost szczęk. Nieleczone zęby mleczne, w stanie zapalnym mogą mieć wpływ na zawiązki zębów stałych, a przewlekłe zapalenia prowadzić do nadżerek lub przebarwień szkliwa zęba stałego. Ponadto mogą one stanowić ognisko zakażenia  w jamie ustnej, a poprzez utrzymujący się stan zapalny mieć wpływ również na przebieg i stopień zaawansowania wielu chorób ogólnych.

Aby uniknąć tych wszystkich powikłań i problemów lepiej oczywiście zapobiegać próchnicy zębów mlecznych niż je leczyć. Jednak tylko wielokierunkowe działania profilaktyczne, prowadzone równocześnie z leczeniem stomatologicznym mogą spowodować zmniejszenie frekwencji i intensywności próchnicy u dzieci i młodzieży. W postępowaniu profilaktycznym należy wziąć pod uwagę:

  • działanie na twarde tkanki zęba przed i po wyrżnięciu ( decydujące znaczenie ma tu profilaktyka p/próchnicowa i dieta),
  • położenie nacisku na zabiegi higieniczne w celu likwidowania płytki nazębnej,
  • ochrona miejsc predysponowanych do powstawania próchnicy ( a wiec lakowanie bruzd i szczelin).

Jeśli chodzi o dietę to należałoby ograniczyć spożycie produktów próchnicotwórczych. Najgorszym nawykiem jest spożywanie słodyczy między posiłkami. Lepiej jest spożyć je w większej ilości i jednorazowo, niż małe porcje rozłożone między posiłkami. Ideałem są słynne „słodkie soboty” znane z krajów skandynawskich, słodycze jada się wyłącznie w jeden dzień w tygodniu. Drugim nawykiem doprowadzającym do demineralizacji szkliwa jest spożywanie przez dzieci i młodzież słodkich soków owocowych, zwłaszcza jeśli sok popijany jest przez dłuższy czas, może wówczas dojść do zakwaszenia i demineralizacji szkliwa.

Natomiast temat higieny i szczotkowania uzębienia dotyczy już naszych pacjentów w chwili wyrżnięcia pierwszych zębów mlecznych (ok. 6 miesiąca  życia). Należy pamiętać o tzw. próchnicy „butelkowej”, gdyż zasypianie dzieci podczas karmienia doprowadza do uszkodzenia szkliwa i rozwoju próchnicy. U dzieci w wieku ok. 3 lat powinny być już wszystkie żeby mleczne. Natomiast pierwsze nawyki higieniczne należy kształtować u dziecka jak najwcześniej. Może być to forma zabawy z odpowiednio dobraną miękką szczoteczką.  Rodzice powinni przyprowadzać swoje dziecko na tzw. wizyty adaptacyjne, aby uniknąć pierwszej stresującej wizyty wywołanej bólem. Wizyty adaptacyjne stwarzają możliwość  wypracowania dobrego, spokojnego kontaktu z dzieckiem.

Trzeba tez zwrócić uwagę na to, że rodzice bardzo łatwo mogą przeoczyć wyrżnięcie pierwszych zębów stałych, którymi są pierwsze trzonowce (ok. 6 r.ż.), wyrzynające się z tyłu za zębami mlecznymi. Zęby te należy kontrolować , gdyż posiadają głębokie bruzdy, w których bardzo szybko rozpoczyna się proces próchnicowy. Bruzdy te należy zabezpieczyć tzw. lakami szczelinowymi.

Szczotkowanie

14 listopada 2015

Ważne jest aby zęby były szczotkowane regularnie, dokładnie i przez odpowiednio długi czas. Szczotkowanie zębów dwa razy dziennie przez 2 minuty to minimum konieczne do zachowania właściwej higieny jamy ustnej.

 

Jaką szczoteczkę wybrać?

Prawidłowa szczoteczka do zębów powinna mieć następujące cechy:

  • włosie ułożone w pęczki,
  • równa długość pęczków i zachowane przestrzenie pomiędzy nimi, co zapewnia cyrkulację wody i oczyszczanie szczoteczki.
  • odpowiednio długą część pracującą (głowicę), powinna ona obejmować 3 przylegające do siebie zęby (23 – 30 mm dla dorosłych i 7,5 – 11 mm dla dzieci)  oraz wystarczająco długą rękojeść (15-17 cm dla dorosłych i 11-13 cm dla dzieci),
  • głowicę ustawioną w tej samej płaszczyźnie co rękojeść

Po kilku tygodniach użytkowania, w obrębie włosia gromadzą się grzyby i bakterie. Z tego względu szczoteczkę należy wymieniać na nową co 6-8 tygodni.

 

Jakie są najskuteczniejsze i najczęściej preferowane sposoby szczotkowania?

  • do 3 lat: mała miękka szczoteczka (zabawa),
  • do 11 miękka/średnia, Fonesa  „kółeczka” (2 razy dziennie ),
  • od 11-12 roku życia – średnia, dodatkowo metoda roll (2 razy dziennie), nitki.
  • dzieci upośledzone – elektryczna (przynajmniej 1 razy dziennie przed spaniem z pomocą rodziców)

 

Metoda roll wskazana jest dla młodzieży i dorosłych ze zdrowym przyzębiem. Jest najmniej szkodliwa ze wszystkich sposobów szczotkowania.

  • Część pracującą szczoteczki należy ułożyć pod kątem 45° do płaszczyzny zębów, częściowo na dziąśle, a częściowo na okolicy przyszyjkowej zębów.
  • Następnie wykonujemy ruch obrotowo-wymiatający w kierunku do brzegów siecznych. Czynność tę powtarzamy kilka razy na tym samym odcinku, po czym przesuwamy szczoteczkę tak, aby oczyścić cały łuk szczęki a potem żuchwy.
  • Powierzchnie żujące zębów bocznych czyścimy metodą poziomą.
  • Powierzchnie językowe zębów przednich szczotkujemy metodą pionową.

Implanty, wszczepy

14 września 2015

W celu zachowania zdrowia i długotrwałych efektów leczenia protetycznego opartego na wszczepach (implantach), konieczne są wizyty kontrolne określające zdrowie – chorobę tkanek miękkich lub kostnych wokół implantów.

Stany zapalne wokół implantów nazywane periimplantitis wymagają specjalistycznego leczenia i odkażenia powierzchni implantu.

Dlatego pozwalamy sobie przypominać naszym pacjentom o wizytach 2 razy w roku lub 1 raz w roku w zależności od czynników ryzyka występujących u danego pacjenta (Wizyta taka to koszt ok. 70 zł.)

Leczenie PERIIMPLANTITIS odkazanie powierzchni implantu laserem:

strona_iplantitis

Użycie lasera : dezynfekuje powierzchnię implantu, stymuluje tkanki do gojenia, usuwa zakażony nabłonek rowka dziąsłowego.

Regeneracja kości w zapaleniach przyzębia

30 sierpnia 2015

 REGENERACJA UBYTKÓW KOSTNYCH WYSTĘPUJĄCYCH W PERIODONTOPATIACH

W zależności od zaawansowania utraty kości wyrostka zębodołowego wskazane są zabiegi regenerujące ubytki kostne.Wykorzystywane są w tym celu wiórki kostne pobierane od pacjenta, zagęszczone czynniki wzrostu, odwirowane z krwi pacjenta. Stosujemy również sztuczne preparaty kostne, biomateriały, membrany. Zabiegi w przypadku mikro szycia wykonywane mogą być w mikroskopie z mininwazyjnego dojścia do ubytku kostnego.

Przed zabiegiem:

widoczny brak kości ok.zęba 45

Po zabiegu:

całkowicie odbudowany ubytek

 

LASERY W REGENERACJI KOŚCI

Wykorzystujemy również w leczeniu defektów kostnych laser erbowy, który odkaża kieszonki przyzębne, usuwa chore nabłonki i stymuluje kość do odbudowy i regeneracji:

Leukoplakia

15 sierpnia 2015

Jeśli na dziąsłach, języku lub wewnętrznej stronie policzków występuje zmętniały nabłonek, białe plamki lub twarde tarczki warto udać się do lekarza. Może to być bowiem leukoplakia – nieprawidłowy proces rogowacenia nabłonka błon śluzowych. Nie należy bagatelizować tego typu zmian – leukoplakia zaliczana jest do  stanów przedrakowych.

Termin Leukoplakia został użyty po raz pierwszy przez węgierskiego dentystę Schwimmera w 1877 roku. Jednak już w 1851 Paget opisał tę zmianę, nazywając ją plamą palaczy, pojawiała się bowiem u pacjentów nałogowo palących tytoń. Leukoplakia składa się z dwóch słów greckiego pochodzenia leuko (biała) i plamos (plama), określających zmiany charakterystyczne dla tego schorzenia. Zanim jednak pojawią się owe białe plamy, nabłonek zaatakowany chorobą mętnieje. Stopniowo zaczynają się pojawiać rzeczone zmiany, które z czasem twardnieją. Jeśli leukoplakia nie jest leczona, w obrębie białych tarczek tworzą się czerwone rozpadliny i nadżerki. Dość często powstaje stan zapalny, czasem brodawkowate wyrośla. Najczęściej zmiany takie występują na policzkach , wargach, w kątach ust oraz języku. Jeśli natomiast pojawią się w dnie jamy ustnej oraz brzusznej powierzchni języka istnieje większe prawdopodobieństwo, że są to zmiany nowotworowe.
Axell podzielił leukoplakię na dwie kategorie: homogenną (postać białej plamy) i niehomogenną, w której występują postacie: nadżerkowa, guzowata i brodawkowa. Jest to podstawowy podział, który później był rozszerzany i zmieniamy przez innych naukowców. Istnieją również podziały leukoplakii ze względu na czynniki wywołujące chorobę lub na stopień jej zaawansowania.Niestety nie znane są jednoznaczne przyczyny leukoplakii. Za czynniki patogenne uważa się tytoń, alkohol, przewlekłe drażnienie błony śluzowej, promieniowanie UV oraz różnicę miejscowych potencjałów elektrycznych. Wpływ na rozwój leukoplakii mają również zaburzenia hormonalne oraz wirusy EBV, HPV, HSV i HIV.

Według różnych wyników badań, leukoplakia pojawia się średnio od 0,2 do 11 proc. badanej grupy. Najczęściej występuje u palaczy, zwykle między 40. a 60. rokiem życia. Trzykrotnie częściej dosięga mężczyzn niż kobiety. W od 3 do 14 proc. przypadków zmiany przekształcają się w nowotwór.

W większości przypadków leczenie polega na usunięciu czynników wywołujących zmiany. Jeśli nie cofną się samoistnie, zostaje pobrany wycinek zmiany. Po przebadaniu rozpoczyna się leczenie farmakologiczne przez miejscowe podanie kwasu 13−cis retinoidowego, oraz witamin z grupy A+E i beta karotenu. W przypadku zmian wieloogniskowych stosowanie się cytostatyki. Jeśli zmiany są na tyle małe, że ich usunięcie nie spowoduje ściągających blizn, można zastosować leczenie chirurgiczne. Zwykle wykorzystuje się w tym celu metody: tradycyjną, laseroterapię lub krioterapię. Lasery używane do leczenia leukoplakii, emitują światło o długości fali 2000–10 000 nm [10]. Stosuje się również lasery średnioenergetyczne. Dla chirurga wykonującego zabieg, lasery zwiększają precyzję cięcia przez zmianę długości promieniowania czy aplikacji, dla pacjenta oznaczają mniejsze krwawienie, mniejsze obrzęki i mniejszy ból pooperacyjny. Krioterapia czyli zamrażanie, wykonywana jest pod znieczuleniem powierzchniowym lub nasiękowym i trwa od 30 do 90 sekund. Zmiany zamrażane są ciekłym azotem o temperaturze wrzenia –195,8°C. Minusem krioterapii jest niemożliwość pobrania próbki zmiany do badania histopatologicznego.

Po usunięciu lub zamrożeniu zmian, ważny jest stały monitoring pacjentów: co 2-3 miesiące w przypadku leukoplakii z obecnością dysplazji oraz co pół roku w przypadku leukoplakii z hiperplazją.

Usuwanie leukoplaki laserem CO

Liszaj Wilsona, Liszaj czerwony, Lichen planus

12 sierpnia 2015

Liszaj czerwony płaski to przewlekła i nawrotowa choroba skóry, błon śluzowych jamy ustnej i paznokci, charakteryzuje się typowymi klinicznie i histologicznie zmianami grudkowymi oraz świądem. Liszaj czerwony płaski jako odrębna jednostka chorobowa został opisany po raz pierwszy przez Erazma Wilsona w 1869 roku.

Epid.: Przewlekła dermatoza rozpowszechniona na całym świecie. Występuje niejednakowo często w różnych szerokościach geograficznych, należy do częstych chorób skóry w Afryce. Schorzenie wieku dojrzałego, najczęściej występuje między 30. a 60. rokiem życia, nieco częściej u kobiet (55-65% wśród wszystkich pacjentów chorujących na liszaj płaski). Częstość występowania – od 0,2 do 0,5% (populacja europejska). U dzieci występuje rzadko, stanowi do 2% wszystkich przypadków liszaja do 14. roku życia.

Etiol.: Etiopatogeneza liszaja płaskiego nie jest do końca wyjaśniona….

Rozpatruje się następujące hipotezy przedstawione poniżej.
  1. Liszaj płaski – podłoże genetyczne:
    1. rodzinne występowanie liszaja płaskiego,
    2. w badaniach rodzin osób z tą dermatozą stwierdzono znamienny wzrost występowania antygenu HLA B7.
  2. Liszaj płaski – teoria wirusowa:
    1. związek z zakażeniem wirusem HBV,
    2. częste współistnienie z przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby typu C,
    3. symetryczny układ wykwitów i zmian oraz sporadyczne samoistne ich ustępowanie.
  3. Liszaj płaski – podłoże psychogenne – występowanie lub nasilenie zmian chorobowych u osób poddanych silnemu stresowi. Wykazano, że, choroba ta rzadko dotyczy osób beztroskich”, a występowanie pewnych cech osobowości, takich jak zwiększona podejrzliwość, nieufność, skłonność do obwiniania się, zwiększone poczucie lęku oraz obniżonego nastroju jest częstsze u tych osób.
  4. Liszaj płaski – podłoże neurogenne – badania neurohistopatologiczne wykazały zmiany w obrębie unerwienia skóry. Klinicznie obserwuje się często linijne występowanie wykwitów.

Zapalenia wirusowe

27 lipca 2015

Choroby wywołane przez wirusa HSV1

Opryszczka wargowa

Choroba ujawnia się w postaci powierzchownych zapalnych pęcherzyków uformowanych w skupiska, na granicy błony śluzowej jamy ustnej i warg (herpes labialis), niekiedy wychodząc poza granicę rąbka czerwieni wargowej. Początkowo pęcherzyki są wypełnione treścią surowiczą, następnie ropną i w ciągu kilku dni pokrywają się strupami. Zwykle towarzyszy im lekkie pieczenie lub niewielka bolesność; niekiedy objawy te poprzedzają wystąpienie opryszczki o 2-3 dni. Czasem pęcherzyki mogą też wystąpić w okolicy otworów nosowych. Wykwity opryszczkowe pojawiają się zwykle w momencie osłabienia odporności komórkowej organizmu. Często występują przed ujawnieniem się objawów innej choroby lub w trakcie powrotu do zdrowia. Wysiew opryszczki wargowej może wystąpić również po ekspozycji na światłosłoneczne (opalanie). U kobiet nawroty opryszczki wargowej mogą korelować z miesiączką.

Pierwotne zakażenie występuje najczęściej u dzieci w postaci tzw. opryszczkowego zapalenia jamy ustnej, przebiegającego z wysoką gorączką i ciężkimi objawami ogólnymi, jak posocznica, zapalenie opon mózgowych; opryszczka zwykła nawrotowa występuje u wielu nosicieli wirusa opryszczki pod wpływem bodźców nieswoistych (np. stany gorączkowe, przemęczenie, miesiączka); opryszczka pospolita znika zwykle samoistnie po 10–12 dniach bez pozostawiania śladów.

Opryszczkowe zapalenia jamy ustnej

W obrębie jamy ustnej (stomatitis herpetica) tworzą się pęcherzyki, które dość łatwo ulegają pęknięciu, pozostawiając bardzo bolesne nadżerki.

W naszej klinice polecamy p/wirusowo terapię laserową przyspieszającą leczenie i usunięcie zmian na błonach śluzowych jamy ustnej.

Leczenie zapaleń przyzębia z wykorzystaniem laserów

17 lipca 2015

Leczenie zapaleń przyzębia z wykorzystaniem laserów. Wszystkie opisane lasery są do dyspozycji w naszej Klinice. 

Zastosowanie laserów wysokiej mocy w periodontologii.

Opisane przez Alberta Einsteina w 1917 r. promieniowanie  laserowe zafascynowało wielu naukowców. Słowo LASER jest akronimem określenia „Light Amplification by Stymulated Emission of Radiation”. Światło lasera jest wzmocnionym promieniowaniem elektromagnetycznym, które uzyskane jest poprzez wymuszoną emisję fotonów z ośrodka laserowego. Przez długi okres nie potrafiono wykorzystać tego odkrycia.

Pierwsze urządzenie laserowe – impulsowy laser rubinowy o długości fali 694 nm zbudowano dopiero w 1963r. W stomatologii zastosowano po raz pierwszy zbudowany w 1966 r. laser CO₂ dwutlenkowo-węglowy ( carbon dioxide laser), próbowano go wykorzystać do opracowywania twardych tkanek zęba. Następnie w 1975 r. skonstruowano laser Nd:YAG (neodymowo-jagowo) a później, w 1988 r. laser Er:YAG (erbowo-jagowo). Od lat osiemdziesiątych urządzenia laserowe znalazły wiele zastosowań w stomatologii, również w terapii przyzębia, schorzeń błony śluzowej jamy ustnej i chirurgii śluzówkowo-dziąsłowej ( 1 ).

Znanych jest szereg klasyfikacji i podziałów urządzeń laserowych. Z praktyczno-klinicznego punktu widzenia można podzielić lasery ze względu na źródło emisji (materiał laserujący), sposób pracy lasera, barwę, moc generowanego światła i sposób prowadzenia wiązki promieniowania ( światłowody lub system zwierciadeł).

Wiedza na temat laserów i efektów oddziaływania na tkanki, różne ich modele, możliwości i wskazania do ich stosowania ciągle intensywnie  się rozwija. Zwłaszcza w ciągu ostatnich pięciu lat prowadzone badania histologiczne pozwoliły poznać  skuteczność zabiegów nie tylko na poziomie klinicznym ale również  komórkowym i enzymatycznym oraz ustalić bezpieczniejsze dawki aplikacji. Aby właściwie stosować lasery, zwłaszcza dużej mocy, należy zrozumieć charakterystykę energii laserowej w zależności od długości fali, mocy przy pracy ciągłej i impulsowej oraz dobrać właściwą dawkę aplikacji do planowanego zabiegu klinicznego.

Do dobrze poznanych i najczęściej stosowanych laserów wysokiej mocy stosowanych w zabiegach periodontologicznych należą: laser gazowy (molekularny)  CO₂-dwutlenkowo-węglowy (10600 nm), diodowy Ga Al As (galowo-glinowo-arsenowy, 830 nm) i In Ga As (indium-galowo-arsenowy o długości fali 980 nm) oraz lasery ekscymerowe .

Z laserów zbudowanych na kryształach najbardziej popularny jest laser Nd:YAG (neodymowy-jagowy, 1064 nm) i później skonstruowany laser Er:YAG (erbowo-jagowy, 2960 nm) . Są to lasery  pracujące na kryształach granatu aluminiowo-itrowego (Yttrium Aluminium Garnet – YAG) z domieszką atomów odpowiednio: neodymu, erbu, które są źródłem emisji fotonów. W laserze Er, Cr: YSGG (Erbium, Chromium Yttrium-Scandium-Gallicum-Garnet, 2780 nm)  źródłem emisji jest także ciało stałe.

Lasery wysokoenergetyczne przeznaczone są do destrukcji lub usuwania tkanki (cięcia, odparowania, koagulacji). Są to lasery o dużej i średniej mocy ( od pojedynczych do setek watów mocy ciągłej) oraz lasery impulsowe o znacznie większej mocy szczytowej ( w impulsie osiągające moc milionów watów). W tych ostatnich, ze względu na bardzo krótki czas trwania impulsu laserowego tkanka ulega procesom fotojonizacyjnym, to znaczy rozerwaniu i ablacji.

Ilość rzeczywiście absorbowanej przez tkanki energii promieniowania laserów jest nadal dominującym przedmiotem badań. Najważniejszym zagadnieniem w laseroterapii jest doprowadzenie odpowiedniej dawki promieniowania na wybraną głębokość tkanki oraz efektywna zamiana energii światła laserowego w inny rodzaj energii biologicznej, chemicznej, cieplnej bądź mechanicznej. Absorpcja i penetracja światła laserowego zależy zarówno od parametrów fizycznych fali świetlnej, jej długości, użytej mocy, aplikowanej dawki energii jak i od budowy histologicznej tkanki, zawartości w niej wody, hemoglobiny, melaniny i innych składników a także od rozległości i typu zmian patologicznych w tkance.

Chirurgia laserowa polega na lokalnym zniszczeniu i usunięciu tkanek miękkich i twardych, wykonaniu cięcia lub koagulacji tkanki. Usuwanie lub destrukcja tkanki następuje na skutek fototermicznego, fotojonizującego lub fotochemicznego działania promieniowania laserowego o dużej gęstości mocy ( 10 – 10¹² W/cm²).  W przypadku promieniowania z zakresu ultrafioletu     (lasery ekscymerowe) i zakresu dalekiej podczerwieni (lasery CO₂), gdzie głębokość wnikania promieniowania jest mała od 0,1 do 1mm i najlepiej absorbowana przez tkanki miękkie ze względu na dużą zawartość wody, dlatego nadają się one do precyzyjnego cięcia i usuwania  tkanek na drodze waporyzacji ( 7, 8 ). W przypadku promieniowania z zakresu bliskiej podczerwieni laserem Nd: YAG lub diodowym, głębokość wnikania jest większa, bo wynosi około 10 mm w głąb tkanek. Dlatego w chirurgii błony śluzowej jamy ustnej nadal  laser CO₂ma szerokie zastosowanie, jest też obok lasera Er:YAG optymalnym laserem do oczyszczania powierzchni implantów tytanowych w przebiegu periimplantitis, przerostach dziąsła  i plastyki wokół implantów ( 11, 12 ). Nie można go jednak stosować w bezpośrednim kontakcie z kością, cementem korzeniowym czy w zabiegach usuwania tkanki ziarninowej z kieszonek przyzębnych ze względu na jego dużą absorpcję przez te tkanki. Laser CO₂stosowany jest w zabiegach chirurgicznych w pracy impulsowej, co umożliwia precyzyjne cięcie i zlokalizowaną waporyzację, zamykanie naczyń krwionośnych mniejszych niż 0,5 mm średnicy przez co zabieg staje się mniej krwawy i bardziej komfortowy dla operującego i pacjenta.

W chorobach przyzębia przebiegających  z obecnością głebokich kieszonek przyzębnych  często w celu spłycenia kieszonek wykonuje się kiretaże zamknięte i skalingi poddziąsłowe. Do tradycyjnego zabiegu można dołączyć opracowanie i odkażenie tkanek przyzębia energią lasera.

Stosowanie laserów w periodontologii wymaga pracy w ciasnych szczelinach, co stwarza szczególne wymagania dotyczące apikatorów. Wymaganiom tym najlepiej odpowiadają elastyczne światłowody kwarcowe, jak  w laserze Nd: YAG czy laserach półprzewodnikowym i diodowym Ga Al As i In Ga As. Laser diodowy o dł. 810 nm w pracy ciągłej, mocy 4,5 W jest wysoce absorbowany przez hemoglobinę i gwarantuje pełną hemostazę w polu operacyjnym. Efekt ten jest opisany w badaniach prowadzonych przez Schwarza i wsp.[16] oraz Kreislera i wsp.[15], w których wykazali działanie zmniejszające istotnie objaw krwawienia z dziąseł po aplikacji energii 1,0W. Ponadto prowadzone badania przez Moritza i wsp. [9] wykazały znaczna redukcję flory bakteryjnej w kieszonkach przyzębnych zwłaszcza Aggregatibacter Actinomycetemcomitans. Natomiast w badaniach histologicznych po aplikacji energii 1,8W lasera diodowego wykazano na powierzchni cementu korzeniowego ogniska zwęglenia i kratery zniszczenia. Ze względu na termiczne efekty uboczne, prowadzony zabieg z laserem diodowym wymaga odpowiedniego chłodzenia solą fizjologiczną. Uwzględniając te okoliczności  laser diodowy może z powodzeniem być stosowany w celu odkażenia kieszonek przyzębnych i zmniejszenia krwawienia z dziąseł.

Podczas opracowywania tkanek miękkich laserem Nd: YAG konieczne jest również chłodzenie operowanych tkanek sprayem wodno-powietrznym, który nie stanowi problemu przenikania dla wiązki światła lasera. W terapii na przyzębiu, laser Nd:YAG powinien pracować  w kontakcie z tkankami kieszonki przyzębnej, aby zminimalizować uboczny efekt termiczny w pozostałych tkankach przyzębia. Promieniowanie lasera usuwa nekrotyczne tkanki, ziarninę i zapalny nabłonek, mówi się o tzw. pilingu kieszonek ( powierzchniowe usuwanie tkanki). Do tego zabiegu wykorzysujemy laser Nd:YAG aplikując przez minutę na każdą kieszonkę przyzębną dawkę o mocy ok. 1,25 do 1,75 W przy częstotliwości 15-20 Hz, dla światłowodu o średnicy 320  µm i długości fali 1064 nm, przy czasie   impulsu 150 nsek. Niszczenie biologicznej tkanki  za pomocą kombinacji czasu i temperatury stwarza możliwość redukcji liczby bakterii w kieszonce i dezaktywację toksyn. Problemy powstają na skutek warunków  anatomicznych  kieszonki dziąsłowej. Letalna temperatura dla bakterii nie może przekroczyć progu koagulacji dla więzadeł ozębnej, leżących  bardzo blisko od dna kieszonki przyzębnej. Ponadto należy pamiętać o możliwości termicznego uszkodzenia miazgi. Badania prowadzone in vitro wykazują redukcję na powierzchni cementu korzeniowego bakterii z grupy Bacillus subtitlis, Escherichia colli, Bacteroides species. Ponieważ promieniowanie lasera Nd:YAG absorbowane jest przez ciemne elementy ( niekiedy atramentuje się miejsca, gdzie promieniowanie ma zostać absorbowane), dlatego patogeny produkujące melaninę są selektywnie redukowane. Do tych bakterii należą Actinobacillus species, których redukcja po zabiegu laseroterapii Nd:YAG dochodzi do 40% w kieszonce przyzębnej ( 20 ).

U pacjentów  z kieszonkami przyzębnymi powyżej 6 mm i ubytkiem kości, powikłanym stanem zapalnym w okolicach  bifurkacji korzenia, przed planowaną SRT, zabieg laseroterapii powinien zostać powtórzony w cyklu  5 naświetlań co tydzień. Po zabiegu pacjent nie zostaje zaopatrzony  opatrunkiem chirurgicznym. Niejednokrotnie ,,kiretaż”  laserem wykonany cieniutkim światłowodem jest alternatywą, by dojść do trudno dostępnych okolic przyzębia czy okolicy bifurkacji korzenia. **** Brak krwawienia i bólu pozabiegowego na pewno jest zaletą tych zabiegów. Należy dodać, że aby ograniczyć wystąpienie efektów termicznych, należy precyzyjnie wprowadzić światłowód, najlepiej nie współosiowo lecz radialnie do zmierzonej wcześniej sondą kieszonki przyzębnej, nie przetrzymywać sondy na dnie kieszonki lecz ruchami pulsującymi góra-dół okrężać światłowodem wokół zęba, ryc. 1. Szczególnie przy zachowanym prawidłowym przyczepie nabłonkowym podczas zabiegów gingiwektomii czy  gingiwoplastyki nie kierujemy światła lasera na dno kieszonki przyzębnej, lecz światłowód wprowadzamy radialnie, pod kątem (21, 22 ) .

Laserem Nd:YAG możemy także wykonać cięcie, usuwanie powierzchniowe i koagulację tkanek. Praktyczne doświadczenia z impulsowym laserem neodymowo-jagowym  wykazują, że nadaje się on wyłącznie do wykonywania małych  zabiegów chirurgicznych, jak np. frenulektomia, usunięcie małych włókniaków, hemostaza tkanek. Cięcie laserem Nd: YAG jest bezkrwawe lecz bardziej czasochłonne niż laserem CO₂czy konwencjonalnym ostrzem skalpela (13, 14).

Absorpcja promieniowania i zmiany temperatury w tkankach twardych zęba zwłaszcza zębiny i cementu korzeniowego jest  wykorzystywana w leczeniu tych tkanek przy chorobach  przyzębia i w leczeniu kanałowym oraz w zespołach Endo- Perio. Laser Nd:YAG wyposażony w elastyczny światłowód o średnicy 200 µm lub 320µm stał się dobrym narzędziem do leczenia endodontycznego. W tym celu stosowane mogą być również inne lasery diodowe wyposażone w podobne światłowody.

Dla opracowania kanałów korzeniowych  w leczeniu endodontycznym ważne jest zarówno usunięcie mazistej powierzchni zębiny po ekstyrpacji miazgi przyżyciowo jak i zeszkliwienie ujść kanalików zębinowych. W leczeniu pulpopatii III stopnia zapobiega to również wtórnej penetracji drobnoustrojów ( 17, 18 ).

Badania tkanek twardych zęba in vitro poddanych promieniowaniu lasera Nd :YAG o mocy od 0,8-1,5 W przy częstotliwości impulsu pracy 10Hz-15Hz aplikowane światłowodem o średnicy 200 mikrometra wykazały, że dochodzi do  uszczelnienia kanalików zębinowych poprzez ich zeszkliwienie. Ten efekt został również wykorzystany do leczenia nadwrażliwości cementu korzeniowego zębów. Występujący wzrost temperatury tkanek mieści się w możliwościach adaptacyjnych  tkanki cementu korzeniowego , efekty termiczne dotyczą warstwy o głębokości od 40µm do 60 µm i uzyskuje się tzw. efekt sterylizacji powierzchni cementu korzenia. Kliniczne pojęcie sterylizacji przyjęto jako redukcję bakterii o 10 ⁻²  CFU na 1 mm² ( Colonie Focus Unit) (18, 19 ).

Do usuwania złogów poddziąsłowych i opracowywania powierzchni cementu korzeniowego stosowany jest z wyboru laser Er : YAG o długości fali 2940 nm. Przy zastosowanej energii 100mJ/ 15 pps przez 5 sekund i pauzą 15 sekundową inaktywowane są bakterie i endotoksyny.  Usuwanie złogów przy użyciu lasera Er:YAG odbywa się szybko a obecnie przy zastosowaniu ulepszonych aplikatorów podobnych do powszechnych kątnic z chłodzeniem wraz z wprowadzonymi systemami zwrotnymi (feedback system) jest selektywne.  Wybiórcze usuwanie kamienia laserem erbowym umożliwia jego konstrukcja. Światło diodowego lasera pilotującego (655nm) powoduje fluorescencję bakterii zawartych w złogach i zwrotne uruchamianie lasera erbowego. Podobne wskazania zarówno do opracowywania powierzchni cementu korzeniowego jak i do leczenia endodontycznego ma laser Er, Cr : YSGG. Lasery wyposażone w wygodne kątnice z wewnętrznym sprayem wodnym stają się porównywalne do pracy laserami ze światłowodowym prowadzeniem wiązki promieniowania. W laserze Er, Cr: YSGG cząsteczki wody ulegają rozbiciu w osi promieniowania i nabierają energii kinetycznej, co umożliwia idealne oczyszczanie pola operacyjnego i właściwe chłodzenie opracowywanych tkanek. Warto jednak dodać, że absorpcja przez wodę promieniowania lasera Er : YAG jest 2,5 krotnie, 10-krotnie oraz 15000 razy większa niż odpowiednio laserów: Er, Cr :YSGG, CO2 oraz Nd : YAG. Erbowy

Następnym celem chirurgii periodontologicznej jest odtworzenie struktur podporowych przyzębia i przyczepu łącznotkankowego utraconego w przebiegu choroby przyzębia. W tym celu wykonuje się operacje płatowe wraz ze sterowaną regeneracją tkanek (SRT). Najważniejszy jest tu problem odizolowania nabłonka dziąsła od stworzonej membraną przestrzeni dla regeneracji tkanki łącznej kostnej i włókien ozębnej. Często leczenie chirurgiczne konwecjonalne kończy się wytworzeniem  ” długiego przyczepu nabłonkowego” (longepithelial connective).  W badaniach histologicznych stwierdzono, że po zastosowaniu lasera  CO₂,Er: YAG  lub Nd:YAG podczas przeprowadzania  SRT dochodzi także do regeneracji przyczepu łącznotkankowego. Lasery te są stosowane w tych przypadkach tylko do likwidacji nabłonka i opóźnienia jego wrastania w kieszonkę. W trakcie operacji płatowej po odwarstwieniu, opracowuje się część nabłonkową płata śluzówkowo-okostnowego od strony wewnętrznej ( 23).

W praktyce periodontologicznej dla  pacjentów z grupy ryzyka, laser jest szczególnie przydatnym narzędziem dla stomatologa, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi, gdzie krwawienie powinno być kontrolowane. U pacjentów nowotworowych otrzymujących chemioterapię, leczonych immunosupresyjnie, u zagrożonych zapaleniem wsierdzia poprzez zmniejszenie ryzyka wystąpienia bakteriemii, zabiegi z użyciem lasera chirurgicznego są bezpieczniejsze.

Badania nad  interakcją promieniowania laserowego z tkankami są coraz lepiej i szerzej poznawane. Wiedza na temat laserów i  ich technologia jest ciągle ulepszana i znajduje swoje ugruntowane miejsce w terapii periodontologicznej. Obecny rozwój badań nad laserami Er: YAG i Er, Cr : YSGG wykazuje, że stosowane wraz z chłodzeniem wodnym wywołują bezpieczną ablację tkanek twardych i miękkich. Stosowanie ich  w zabiegach periodontologicznych, takich jak usuwanie kamienia nazębnego, odkażanie i opracowanie tkanek miękkich kieszonki przyzębnej (periodontal debridement) oraz w chirurgii kości wyrostka zębodołowego przebiega z minimalnym efektem termicznym. Dlatego grupa laserów erbowych jest obiecująca spośród systemów laserowych zwłaszcza w zabiegach periodontologicznych.

W periodontologii lasery są stosowane od niedawna. Istnieją już liczne, pozytywne wyniki dotyczące redukcji ilości bakterii w kieszonce przyzębnej. Celowe jest nadal poszukiwanie innych niefarmakologicznych metod zwalczania bakterii, mniej obciążających pacjentów. Nie należy jednak przeceniać tych wyników, ponieważ nie ma jeszcze danych na temat strefy bezpieczeństwa, gdzie zostaje osiągany pożądany efekt i nie występują uszkodzenia struktur przyzębia. Celem więc dalszych prac będzie rozwój selektywnych metod, które pozwolą na wybiórcze usuwanie złogów nazębnych i redukcję patogennych bakterii we florze kieszonki przyzębnej. Z pewnością laser nie będzie mógł zastąpić w leczeniu schorzeń przyzębia tradycyjnych narzędzi, a będzie stanowić jedynie ich uzupełnienie.